Compartiendo el caso clínico más interesante

 

Caso más interesante según mi percepción.

Parasomnia a través de terrores nocturnos.

Este caso lo obtengo de un caso clínico tratado en el Hospital Universitario La Paz de Madrid, España referente a un “Niño de 3 años y medio con terrores nocturnos de repetición”, el cual describiré a continuación de forma estructurada:

Historial clínico.

Varón de 3,5 años remitido por su pediatra por terrores nocturnos, insomnio y cambios de carácter, irritabilidad e hiperactividad. Dos meses antes había comenzado a presentar, 1-2 horas tras el inicio del sueño, unos episodios consistentes en despertar brusco, agitación, cambios posturales, quejido o grito, con sensación de terror inconsolable, no siendo capaz de reconocer a los padres.

La duración de los episodios era de 1-2 minutos, y a la mañana siguiente no recordaba nada. Estos episodios son cada vez más frecuentes, suele repetirlos varias veces cada noche y con la evolución se presentan casi todos los días. Desde el inicio de este cuadro los padres notan cambios en su conducta con hiperactividad y llanto inmotivado. No se observa sonambulismo ni otros síntomas neurológicos.

Su pediatra lo diagnosticó de terrores nocturnos, indicando un tratamiento con 8 gotas de un neuroléptico (alimemazina) al acostarse. Este tratamiento no fue efectivo, aumentando incluso la frecuencia de los episodios, por lo que es remitido a nuestra consulta para su valoración.

El paciente es el segundo hijo de padres sanos de 30 años. Tiene un hermano sano de 4 años. No existen antecedentes familiares de epilepsia, salvo un primo con convulsiones febriles. El embarazo fue normal. El parto fue a término a las 40 semanas nacido por cesárea por no progresión. No hubo hipoxia. El peso al nacimiento fue de 3.200 g y el test de Apgar fue de 8/10. Su desarrollo psicomotor ha estado dentro de los parámetros normales. Presentó un reflujo gastroesofágico los primeros meses de vida que se resolvió con tratamiento y medidas posturales.

En la exploración física el niño tenía un peso, talla y perímetro cefálico en el percentil 50 y no mostraba alteraciones significativas. La exploración neurológica era normal incluido el fondo de ojo.

Diagnóstico.

La sintomatología que presenta este paciente sugiere, en primer lugar, que se trate de terrores nocturnos. La edad de presentación, las características del cuadro y la alta prevalencia de la entidad a esta edad sugieren este diagnóstico. Otro diagnóstico posible son las pesadillas y los despertares nocturnos incompletos. La posibilidad de tratarse de crisis epilépticas es otra alternativa posible. Finalmente, las alteraciones de conducta que presenta el niño desde que se inició el cuadro podrían estar en relación con la mala higiene de sueño.

Diagnóstico diferencial.

Pensamos que el paciente presenta dos procesos asociados. Una parasomnia (despertares nocturnos incompletos) y una epilepsia del lóbulo frontal nocturna autosómica dominante (ELFNAD). La edad del paciente, la normalidad de la evolución psicomotriz y de la exploración neurológica, la normalidad del EEG en vigilia y de la neuroimagen, las características de los episodios, duración y alta repetición, el correlato EEG-clínico muy compatible y el que los eventos fuesen solo nocturnos nos hace confirmar este tipo de síndrome epiléptico.

Diagnóstico diferencial entre parasomnias y epilepsia lóbulo frontal nocturna Parasomnias*

ELFN
Edad de inicio. Infancia. Infancia y adolescencia.

Antecedentes familiares 60-90%. 10-40%.

Episodios por noche. 1-2 3 o más.

Episodios al mes. < 1-3. 20-40.

Curso clínico. Desaparición en la adolescencia. Estable.

Duración del episodio. Segundos-30 minutos. Segundos-3 minutos.

Semiología del evento. Variable, no estereotipado. Muy estereotipado y variable.

EEG intercrítico. Normal. Normal.

EEG ictal. No actividad epileptiforme. Actividad epileptiforme o desincronización frontal. A veces normal u ocultado por artefactos de movimiento.

Momento de aparición. Al inicio del sueño. Primeros 30-60 minutos Cualquier momento.

Fase de sueño en que aparece. 3-4 no REM. 2 no REM.

Evaluación.

Al paciente se le realizaron las siguientes pruebas:

Trazado normal del electroencefalograma (EEG) nocturno en fase 2 de sueño no REM que muestra los grafoelementos característicos de esta fase (husos de sueño).

Mientras se realizaba el estudio, a los padres se les solicitó un vídeo doméstico donde se registrase alguno de los episodios, que no pudieron aportar. La presencia casi diaria de estos eventos nocturnos y el empeoramiento de los mismos cuando se asoció un neuroléptico hacía necesario descartar que se tratase de una epilepsia. Con este fin se realizó un electroencefalograma (EEG) en vigilia y de sueño espontáneo diurno de 2 horas de duración que fue normal. Durante el registro el niño no presentó ningún episodio de los descritos.

La prueba diagnóstica considerada como patrón oro en los trastornos motores paroxísticos en el sueño es la monitorización vídeo-EEG o el vídeo-EEG/polisomnografía. Este se llevó a cabo a lo largo de 7 horas y 44 minutos. En vigilia presentaba una actividad normal. Durante el sueño se registran 3 ciclos de sueño no REM-REM, bien representados los grafoelementos específicos de dichas fases. La arquitectura del mismo está mal estructurada por un incremento de la vigilia intrasueño en fases 1, 3 y 4 no REM. Había escaso porcentaje de fase 2 no REM y de REM.

Se registraron 7 parasomnias de hasta 40 segundos de duración, todas en fase 3-4 no REM que condicionan el aligeramiento o no del sueño y consistentes en cambios posturales, agitación o quejidos. Por otra parte, se registran al menos 16 episodios estereotipados que se caracterizan por la aparición brusca de una actividad theta rítmica de morfología aguda, de hasta 110 μV, iniciada en ambas regiones frontales y con difusión a regiones adyacentes (fig. 2). Duran de 3 a 15 segundos. En algunas de ellas no se observan manifestaciones clínicas, pero en las de mayor duración se constatan movimientos estereotipados de apertura de boca con algún movimiento masticatorio o de chupeteo, extensión de brazos y manos, ligera agitación y sonidos guturales. Esta actividad cesa de forma brusca sin lentificación ni cambio de la fase de sueño. Se acompañan de taquicardia de hasta 178 l.p.m.

Trazado electroencefalográfico en fase 4 no REM que muestra una actividad epileptiforme theta rítmica de morfología aguda de hasta 110 𝛍V, iniciada en ambas regiones frontales y con difusión a regiones adyacentes.

La resonancia magnética (RM) cerebral fue normal.

Tratamiento seleccionado.

Calmar a la familia, además de carbamacepina (CBZ), oxcarbacepina (OXC) y zonisamida (ZNS).

Evolución del trastorno.

En este paciente se inició un tratamiento con OXC en dosis de 30 mg/kg/día en escalada lenta. Presentó una buena tolerancia sin efectos secundarios. Se observó una progresiva desaparición de los episodios paroxísticos nocturnos, así como una desaparición del insomnio y de la hiperactividad. El paciente no ha vuelto a presentar nuevas crisis.

 

Protocolo de tratamiento.

Información documentada.

Según la página Mayo Clinic en su artículo Miedos del sueño (terrores nocturnos), se menciona que por lo general, no hace falta ningún tratamiento para los terrores nocturnos.

Si los terrores nocturnos derivan en posibles lesiones, resultan perturbadores para los miembros de la familia u ocasionan vergüenza o interrupción del sueño para la persona que los padece, se podría requerir tratamiento. En general, el tratamiento se centra en promover la seguridad y eliminar las causas o los desencadenantes.

Entre las opciones de tratamiento se encuentran:

Tratar las afecciones no diagnosticadas. Si los terrores nocturnos están relacionados con una afección médica o mental no diagnosticada o con otro trastorno del sueño, como apnea obstructiva del sueño, el tratamiento debe apuntar al problema de fondo.

Tratar el estrés. Si el estrés o la ansiedad parecen contribuir al desarrollo de los terrores nocturnos, el médico puede sugerir una reunión con un terapeuta o consejero. La terapia cognitiva conductual, la hipnosis, la biorretroalimentación o la terapia de relajación pueden ser útiles.

Despertar anticipado. Supone despertar a la persona que tiene terrores nocturnos unos 15 minutos antes del momento en el que suelen ocurrir. Luego, la persona permanece despierta unos minutos antes de volverse a dormir.

Medicamentos. Es poco frecuente que se utilicen medicamentos para tratar los terrores nocturnos, en particular en el caso de los niños. Sin embargo, si es necesario, el uso de benzodiacepinas o ciertos antidepresivos puede ser eficaz.

Duerme bien. La fatiga puede contribuir a causar los terrores nocturnos. Si estás con falta de sueño, prueba irte a dormir más temprano y establece un horario más regular para dormir. A veces, es útil hacer una siesta breve. En lo posible, evita los ruidos a la hora de dormir u otros estímulos que podrían alterar el sueño.

Fija una rutina regular y relajante para antes de irte a dormir. Realiza actividades tranquilas y que te calmen, como leer libros, resolver rompecabezas o tomar un baño tibio antes de irte a dormir. Los ejercicios de meditación o relajación también pueden ayudar. Haz que la habitación sea un lugar cómodo y tranquilo para dormir.

Toma medidas de seguridad en tu entorno. Para evitar lesiones, cierra y traba todas las ventanas y puertas exteriores por la noche. Incluso podrías trabar las puertas interiores o colocar alarmas o campanillas en ellas. Bloquea los portales o escaleras con una reja o una puerta de seguridad, y corre los cables eléctricos u otros objetos que representen un peligro de tropiezo. Evita usar literas. Coloca los objetos filosos o frágiles fuera del alcance y guarda las armas bajo llave.

Controla el estrés. Identifica las cuestiones que te provocan estrés y piensa en posibles maneras de afrontarlo. Si tu hijo parece ansioso o estresado, habla con él acerca de qué lo perturba. Un profesional de salud mental puede ser de ayuda.

Reconfórtalo. Si tu hijo tiene un episodio de terror nocturno, considera simplemente esperar hasta que desaparezca. Observarlo puede ser angustiante, pero el niño no saldrá lastimado. Podrías abrazar y calmar suavemente a tu hijo, e intentar llevarlo de nuevo a la cama. Háblale con suavidad y con calma. Sacudir al niño o gritar podría empeorar la situación. Por lo general, el episodio se detendrá solo en poco tiempo.

Busca un patrón. Si tu hijo tiene terrores nocturnos, lleva un registro diario del sueño. Durante varias noches, toma nota del tiempo que transcurre desde que se va a dormir hasta que se produce el episodio de terror nocturno. Si el tiempo es bastante similar, despertarte antes de un episodio puede ser útil.

 

Conclusión acerca de las estrategias que tú llevarías a cabo en caso de ser el psicólogo que se encargue de dicho tratamiento.

En lo personal me siento conforme con lo que se señala en el tratamiento señalado en los párrafos anteriores. Especialmente con lo relacionado a lo que excluye la medicación, es decir, darle énfasis a dormir bien, establecer actividades relajantes, evitar estímulos o desencadenantes de estrés así como generarle amor, comprensión y confianza al niño que lo padece.

Además de lo expresado con anterioridad si me pondría a indagar más con técnicas de juego para revisar si existen más elementos resguardados en el inconsciente del niño, es posible que esté presente información que desencadenen estos terrores y que aunque con el medicamento como en el caso presentado se eliminaron, es posible que solo haya sido el síntoma más no la causa.

Muchas veces si la raíz viene de una experiencia traumática y se elimina o inhibe un síntoma como en este caso la manifestación de los terrores nocturnos el sujeto puede presentar nuevos síntomas que encausen la ansiedad generada por esta información alojada producto de su vivencia.

Por lo anterior me permitiría haces estas revisiones, además veo muy conveniente analizar el trato que tienen los padres y personas cercanas al niño con la finalidad si no existe por ahí alguna disfuncionalidad que ocasiones cierto temor en el niño que derive en los sueños terroríficos.

Parte de mi tratamiento sería conducir lo más cercano posible a los padres y adultos alrededor del niño que se conduzcan con asertividad hacia él, y que eviten en la mayor medida la hostilidad y la indiferencia que son sumamente dañinos para los niños sobre todo a edades muy tempranas.

El amor incondicional desde mi punto de vista es la medicina más eficaz ante muchas de las manifestaciones más disfuncionales que un ser humano suele expresar tanto en la vida adulta y por ende en la niñez.